Качество первичной медико-санитарной помощи Открытый доступ

Абстрактный

Ошибки в иммунизации, сообщенные в службу консультирования по вакцинации: разведданные для улучшения практики

Сара Лэнг, Карен Дж. Форд, Тесса Джон, Эндрю Дж. Поллард, Ноэль Д. Маккарти

Предыстория Успех программ иммунизации зависит от качества их проведения. Служба консультаций по вакцинации для клиницистов (VACCSline) — это консультационная служба для поддержки иммунизаторов и повышения качества иммунизационной практики посредством специализированного руководства и местного образования, охватывающая два миллиона человек. Все запросы регистрируются в базе данных и классифицируются. Ошибка вакцины выбирается, когда вакцина не была приготовлена ​​или введена в соответствии с национальными рекомендациями или соответствующими экспертными рекомендациями. Метод Все запросы с 2009 по 2011 год, классифицированные в базе данных VACCSline как «ошибка вакцины», были проанализированы и подвергнуты подробному обзору в свободной форме. Результаты Из 4301 запроса 158 (3,7%) касались ошибок вакцинации. Наибольшая частота ошибок, 145 (92,9%), касалась иммунизации, проводимой в службах первичной медико-санитарной помощи; 92% всех ошибок произошли либо во время выбора и подготовки вакцины, либо во время проверки истории болезни и составления графика. Введение неправильной вакцины было самой частой ошибкой, зафиксированной в 33,3% отчетов. Общая первая буква названия вакцины была отмечена в 13 отчетах об ошибках, в которых непреднамеренно вводилась неправильная вакцина. Консультации с участием пар братьев и сестер были связаны с различными ошибками в семи запросах. Невыполнение ревакцинации после утечки (семь отчетов) показало широко распространенный пробел в знаниях в этой области. Заключение Запросы в консультационную линию предоставляют информацию для оповещения иммунизаторов об ошибках, которые часто сообщаются, и могут служить для выявления процессов, которые предрасполагают к ошибкам, тем самым информируя об обучении и обновлении иммунизаторов.